国立研究開発法人科学技術振興機構　免許状更新講習受講申込書
〔受講者本人記入欄〕
ふりがな

氏　名		申込印		生年月日	昭和　　年　　月　　日	

 （顔写真）

縦36～40
横24～30
mm

							
連絡先	（〒　　　－　　　　）
　　　　　　都道　　　　　市区
　　　　　　府県　　　　　町村

※携帯電話番号は受講当日の緊急連絡先とする事ができる番号		
	（ＴＥＬ）　　　　－　　　　－　　　　　（携帯）　　　　－　　　　－　　　　		
			
受講対象者の区分

※①～④の中から該当する区分に記入してください。
	①幼稚園・小学校・中学校・高等学校・中等教育学校・特別支援学校に
勤務している者	（勤務校(園)）

	（職名）該当職を○で囲んでください。　
教諭　・　助教諭　・　講師　
養護教諭　・　養護助教諭　
実習助手　・　寄宿舎指導員
学校栄養職員　・　養護職員	
	②教員採用内定者・教員として任命又は雇用される(見込みのある)者	（任命・雇用する(見込みのある)任命権者・学校法人・国立大学法人等勤務先）

	③教員勤務経験者	（任命・雇用していた任命権者・学校法人・国立大学法人等の元勤務先）

	④その他	（勤務先）

	（職名）

○ 所持する免許状について記入してください。※記入の方法は裏面を参照ください。
免許状の種類	教科	特別支援教育領域	

			
※所持する免許状が上記以外にある場合、それらの免許状について、別紙に記入し添付してください。
修了確認期限・有効期間の満了の年月日	平成　　年　　月　　日	

○ 受講希望講習について記入してください。
区　　分	講習の名称	開　設　日	
教職についての省察並びに子どもの変化、教育政策の動向及び学校の内外における連携協力についての理解に関する事項	

	

教科指導、生徒指導その他教育の充実に関する事項

	

	

	

○ 障害を有している方で、希望する配慮・支援内容について記入してください。
障害の種類・程度・症状等		
希望する配慮・支援内容	

	
〔証明者記入欄〕※ 校長等により受講対象者であることの証明を受けてください。証明の方法は裏面を参照ください。（証明書類の添付でも可）

　上記の者は教育職員免許法第９条の３第３項又は免許状更新講習規則第９条に規定する受講対象者に該当する。 

平成　　年　　月　　日 　　　 　　 
（証　明　者　名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

（参考）

〔受講者本人記入欄〕
○所持する免許状の欄の書き方について
免許状の種類	教科	特別支援教育領域	
幼稚園教諭（普通）
専修・一種・二種免許状			
小学校教諭（普通・特別）
専修・一種・二種免許状	（特別のみ）
国語、社会、算数、理科、生活、音楽、図画工作、家庭、体育		
中学校教諭（普通・特別）
専修・一種・二種免許状	国語、社会、数学、理科、音楽、美術、保健体育、保健、技術、家庭、職業、職業指導、職業実習、外国語（英語、ドイツ語、フランス語その他の外国語）、宗教		
高等学校教諭（普通・特別）
専修・一種免許状	国語、地理歴史、公民、数学、理科、音楽、美術、工芸、書道、保健体育、保健、看護、看護実習、家庭、家庭実習、情報、情報実習、農業、農業実習、工業、工業実習、商業、商業実習、水産、水産実習、福祉、福祉実習、商船、商船実習、職業指導、外国語（英語、ドイツ語、フランス語その他の外国語）、宗教
（一種のみ）
柔道、剣道、情報技術、建築、インテリア、デザイン、情報処理、計算実務		
特別支援学校教諭（普通）
専修・一種・二種免許状		視覚障害者、聴覚障害者、知的障害者、肢体不自由者、病弱者	
特別支援学校自立教科教諭（普通・特別）
一種・二種免許状	理療、理学療法、音楽、理容、特殊技芸（美術、工芸、被服）		
特別支援学校自立活動教諭（普通・特別）
一種免許状	視覚障害教育、聴覚障害教育、肢体不自由教育、言語障害教育		
養護教諭（普通）
専修・一種・二種免許状			
栄養教諭（普通）
専修・一種・二種免許状			

〔証明者記入欄〕
○受講対象者の証明の方法について
受講対象者の区分	証明の方法	
教育職員・
教育の職	教育職員（教諭、助教諭、養護教諭、養護助教諭、講師）
（免許法第９条の３Ⅲ①）

校長(園長）、副校長（副園長）、教頭、実習助手、寄宿舎指導員、学校栄養職員、養護職員
（免許状更新講習規則第９条Ⅰ①）	公立学校	校長の証明
※校長本人の場合は教育委員会	
		国立学校	校長の証明
※校長本人の場合は法人の長	
		私立学校	校長の証明
※校長本人の場合は法人の長	
		共同調理場に勤務する学校栄養職員	場長の証明
※場長本人の場合は教育委員会	
	指導主事、社会教育主事その他教育委員会において学校教育又は社会教育に関する専門的事項の指導等に関する事務に従事している者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ②）	任命権者の証明	
	国・地方公共団体の職員等で、上記の者に準ずる者として免許管理者が定める者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ③）	任命権者又は雇用者の証明	
	その他文部科学大臣が定める者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ④）	その者の任命権者・雇用者の証明	
教員採用内定者・
教員採用内定者に準ずる者	教員採用内定者（免許法第９条の３Ⅲ②）	任用又は雇用予定の者の証明	
	教員勤務経験者（免許状更新講習規則第９条Ⅱ①）	任用又は雇用していた者の証明	
	認定こども園又は幼稚園と同一の設置者が設置する保育所に勤務する保育士（免許状更新講習規則第９条Ⅱ②）	当該施設の設置者の証明	
	教育職員となることが見込まれる者（臨時任用リスト搭載者等）（免許状更新講習規則第９条Ⅱ③）	任用又は雇用する可能性がある者の証明	

（別紙）

免許状の種類	教科	特別支援教育領域